案例三: “医保”支付后　还向“商保”索赔

   案情简介：吴某是一单位职工，其所在单位按照北京市的有关规定为他上了社保5险，含养老、医疗(即城镇职工基本医疗保险)、失业、工伤、生育险。后吴某又在A商业保险公司投保了健康保险，其中重大疾病保险保额5万元，年缴纳保险费2000元，住院医疗保险保额1万元，年缴纳保险费500元。保险合同中约定：住院医疗保险适用“补偿原则”，即：在社保中心报销后，已经报销的部分不能在商业保险公司重复报销、赔付。

　 半年后，吴某因阑尾炎住院，共花费医疗费8000元，其所在单位为他到社保中心全额报销后，吴某又到A商业保险公司要求理赔，被拒绝后诉至法院。后法院判决A商业保险公司不必向吴某履行给付保险金的义务。

　 律师点评：“医保”支付后，“商保”该不该再赔呢？

　 《保险法》中与补偿损失这一职能相对应的一个基本原则是“补偿原则”，即：在财产保险合同中(注：包括人身保险中的部分健康保险)，当被保险人的财产发生属于保险责任范围内的事故后，通过保险公司的经济补偿手段(赔付、修理、重置)使被保险人恢复到受灾前的经济状况，被保险人绝对不能因为保险事故遭受损失而获得额外的收益，且“以保险金额为限、以实际损失为限、以可保利益为限”。这样规定，是为了防止引发“道德风险”，即被保险人为了通过保险公司的赔偿获取额外的、超过原有经济损失数额的金钱而故意制造保险事故，构成犯罪，进而损害社会公共利益。人身保险不适用补偿原则是因为人的身体、生命是不可估价的，人在购买人寿保险时，不用先估计自己的价值是多少，再决定保险金额。而且以后赔偿的方式是：“给付”，即一次性支付保险赔偿金。因此，在人身保险中，不存在超额投保、不足额投保、重复投保、比例赔付、代位追偿的规定。

　 但是，在人身保险中惟独有一些例外，那就是在健康保险中的住院医疗、意外伤害医疗、意外伤害残疾补助、普通医疗、综合医疗、(部分)手术医疗等险种，适用“补偿原则”，即：不能重复报销、赔付，被保险人不能因为生病、住院、吃药而获取额外的收益。在实际操作中，保险公司在以上险种的条款中除了规定免赔额、比例赔付以外，还规定必须提交发生医疗费用的原始凭证，不能是复印件，并且这些原始凭证均由保险公司存档，不再交给患者，患者及其家属不能也无法再到其所在单位和其他保险公司进行理陪。

　 本案中的吴某除了参加社保5险，又投保了商业保险中的住院医疗保险，这两个是冲突的，就是当吴某在其所在的社保中心报销后，如果商业保险公司再进行理陪，他就会因为此次生病住院而获取了额外的收益，这是违反补偿原则的。社会保险虽然不属于商业保险的范畴，但他在所属的社保中心报销后，医疗费用原始单据全部要上交，保险公司可以以他缺少必要的单据而予以拒赔。假如他经过确诊得的是重大疾病，不管社保中心怎样报销，报销多少，都不影响各家商业保险公司再对他进行一次性给付保险金。因为重大疾病险种属于给付性质，而不是补偿性质。

　 所以，吴某在得到社保中心报销后，不能再到商业保险公司进行理赔。

　 律师建议：投保人在投保时应根据自身的条件选择适合自己的保险险种，以便少花钱获得更多的保障。