北京市第二中级人民法院民事判决书
(2008)二中民终字第17771号
上诉人（原审原告）马京民，男，汉族，1959年6月21日出生，住北京市东城区东交民巷10号1楼3门304室。
被上诉人（原审被告）光大永明人寿保险有限公司北京分公司，住所地北京市东城区建国门内大街22号华夏银行大厦7层。
负责人马骅，总经理。
委托代理人张春雷，北京市德恒律师事务所律师。
委托代理人鄂秀珅，北京市德恒律师事务所律师。
上诉人马京民因人身保险合同纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2007）东民初字第5536号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
上诉人马京民原审起诉称：2005年9月13日，我为我父马承德向光大永明人寿保险有限公司北京分公司（以下简称光大保险北京分公司）投保光大永明永宁康顺综合个人意外伤害保险（老年计划），保险单号010015691。2006年3月26日，被保险人马承德在超市购物时意外身故，死亡原因为“非正常死亡”，根据外交部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、安全部、司法部1995年6月20日发布的《关于处理涉外案件若干问题的规定》，“因健康原因自然死亡的谓正常死亡，因意外事故或突发事件死亡的，谓非正常死亡。”2006年4月7日，我向光大保险北京分公司提出理赔给付申请，但光大保险北京分公司未按照保险合同约定在十日内履行给付保险金责任。故起诉要求光大保险北京分公司给付意外身故保险金5万元，赔偿自2006年4月24日起至实际给付之日止的利息损失（按中国人民银行同期存款利率计算），并负担本案诉讼费。
被上诉人光大保险北京分公司原审答辩称：我公司对保险合同的成立及被保险人马承德死亡的事实无异议。马京民向我公司提出理赔给付申请后，我公司按照保险合同约定要求马京民提供医疗机构出具的被保险人马承德死亡证明书或政府职能部门法医出具的尸体检验报告，马京民未予提供，所以不能在马京民提出理赔给付申请后十日内确定保险责任。后我公司根据北京盛唐法医学司法鉴定所出具的尸检报告得知，被保险人马承德的死亡并非外伤所致且可能是猝死。根据保险合同约定，只有被保险人马承德在保险期间内遭受意外事故而导致的死亡，我公司才承担给付意外身故保险金的责任。因被保险人马承德的死亡不属于保险责任，故不同意马京民的诉讼请求。
原审法院查明：
2005年9月13日，马京民在光大保险北京分公司处为其父马承德投保了永宁康顺综合个人意外伤害保险（老年计划），2005年9月17日，光大保险北京分公司出具人寿保险单，保险单首页载明：投保人马京民；被保险人马承德；保险单生效日期2005年9月16日；保险期间至2006年9月15日，可续保至2015年9月15日；保险费300元/年；受益人马京民。保险单所附保险条款第十二条约定：在本合同有效期内，本公司对被保险人承担下列保险责任：身故保险金，其中包括特定意外事故：指被保险人于本合同有效期内以乘客身份搭乘公共陆路或水路交通工具时，或在学校或医院发生火警时，遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因此原因导致身故的，本合同终止，本公司按保险单载明的意外伤害身故保险金额的两倍给付身故保险金；被保险人于本合同有效期内以乘客身份搭乘航空交通工具时，遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因此原因导致身故的，本合同终止，本公司按保险单载明的意外伤害身故保险金额的三倍给付身故保险金；身故保险金还包括其他意外事故，指被保险人于本合同有效期内遭受其他意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因此原因导致身故的，本合同终止，本公司按保险单载明的意外伤害身故保险金额给付身故保险金。保险条款第十六条约定：若被保险人因意外事故身故，身故保险金受益人或其他索赔权利人须填写保险金给付申请书，并凭下列证明材料向本公司申请理赔：……3、本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书或政府职能部门法医出具的尸体检验报告；……5、被保险人的户籍注销证明；6、申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的证明文件和资料……。保险条款第十七条约定：意外事故指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的意外事件。
2006年3月26日，被保险人马承德在北京市海淀区温泉镇千禧百旺超市购物时倒地，经抢救无效死亡。北京市公安局海淀分局于2006年3月26日委托北京盛唐法医学司法鉴定所对尸表进行了检验，检验结果为马承德尸体全身未见重要外伤，心血中未检出常见毒物，可排除外伤及中毒。结合案情，不排除猝死。此类疾病，可因过度劳累、情绪激动以及外伤等作为其诱发因素。
2006年3月27日，马京民向光大保险北京分公司提出索赔申请，光大保险北京分公司以马京民提供的死亡证明不符合保险合同约定，被保险人身故不是因保险合同约定的意外事故所致，拒绝赔偿。
2006年4月7日，马京民向光大保险北京分公司提出理赔给付申请并于4月14日向光大保险北京分公司提交了保险合同复印件、缴费凭证复印件、被保险人身份证复印件、户籍注销证明复印件和死亡证明复印件。
2006年4月28日，光大保险北京分公司作出理赔通知书并于5月送达马京民，通知书称：“收到您的理赔申请后我们立即到相关单位进行核实。本着为客户服务的宗旨，我公司调查人员多次联系北京市公安局海淀分局相关事故民警，协助您调取尸检报告。在海淀分局我们了解到被保险人马承德的尸检报告只能提供给被保险人家属。由于被保险人的尸检报告是您此次理赔申请的重要单证，也是我们作出核赔决定的依据，故希望您能积极配合我们的工作尽快提交。如2006年5月15日前未收到您提交的被保险人尸检报告，我公司将先退回您的理赔申请，待您收集齐资料后可重新申请。”后马京民以光大保险北京分公司未在合同约定的期限内给付保险金将光大保险北京分公司诉至法院。
本案在原审法院审理过程中，原审法院依职权向北京市海淀区人民法院调取了马爱民、马京民诉北京市海淀区温泉镇敬老院一案的案卷材料，包括北京市公安局海淀分局民警对马承德之子马爱民、马京民的询问笔录，在2006年3月31日的询问中，马爱民、马京民均未要求对马承德尸体进行解剖。后原审法院于2008年2月28日向北京盛唐法医学司法鉴定所就尸检报告书中“猝死”、“未见重要外伤”进行询证，该鉴定所于2008年3月11日函复原审法院，答复为“猝死是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍的意外突然死亡。一般情况下，死亡不外乎外伤、中毒或自身疾病所致，因该鉴定是进行尸表的检验鉴定，在排除外伤和中毒的情况下，应考虑是自身疾病所致，因未进行解剖证实，故得出该检验结果。在鉴定书中，死者尸表的检验情况均有记录。未见重要外伤，即损伤很轻，与死因无关。”
原审庭审过程中，马京民对意外事故又以《现代汉语词典》的解释认为“意外”是指想不到的事情、意料之外的事情，多指不幸的事。光大保险北京分公司则认为应按照保险条款第十七条名词释义的含义进行解释。
另查，马京民具有保险代理人资格，曾于2005年8月17日向光大保险北京分公司提出保险代理人从业申请并参加光大保险北京分公司面试。
上述事实有马京民提供的投保书、保险单、保险条款、理赔给付申请书、理赔文件签收和补充单、马承德死亡证明、注销户口证明；光大保险北京分公司提供的理赔通知书、保险代理人从业申请表、面试记录表；原审法院依职权调取的北京市海淀区人民法院（2006）海民初字第12203号民事判决书、尸体检验报告书、对马爱民、马京民的询问笔录、北京盛唐法医学司法鉴定所复函及马京民、光大保险北京分公司原审当庭陈述在案佐证。
原审法院认为：
马京民与光大保险北京分公司签订的人寿保险合同内容、形式符合法律规定，属有效合同。本案中，光大保险北京分公司以被保险人的死亡不属于保险责任为由拒绝赔付身故保险金，因此，本案的争议焦点在于被保险人马承德的死亡是否属于意外事故致死。
因马京民、光大保险北京分公司双方在诉辩及庭审中对意外有不同解释，故首先应确定“意外事故”的含义。保险合同的解释属于合同解释的一种，我国合同法关于合同解释的规则同样适用于保险合同的解释。根据我国合同法规定，当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。本案所涉保险合同中，对“意外事故”已有明确释义，即指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的意外事件。该释义应作为保险合同约束双方权利义务关系的一部分，具有合同约束力。马京民以外交部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、安全部、司法部1995年6月20日发布的《关于处理涉外案件若干问题的规定》中关于“非正常死亡”的规定，解释保险合同中的“意外事故”，缺乏法律依据，原审法院不予支持。就马京民以《现代汉语词典》的释义来解释“意外事故”，因保险合同对“意外事故”的解释已具有唯一性、明确性，且不存在歧义，故无须再以《现代汉语词典》的释义来确定“意外事故”的含义。
根据保险合同对“意外事故”的释义，光大保险北京分公司所承担的保险责任中的“意外事故”应包含五层含义，即外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的意外事件，也就是说，意外致死的原因应当是外来的，同时必须有侵害的对象、有侵害的事实，而且根据保险法的一般法理，只有原因是意外的才能构成意外，仅结果是意外也不能构成意外。本案中，马京民认为被保险人马承德死亡是意料之外的事情，即是对死亡结果意外，而非死亡原因的意外。通过北京盛唐法医学司法鉴定所对尸表进行的检验，并结合该所对检验结果所进行的解释可以得出，被保险人马承德的死亡可以排除外伤和中毒致死，也就是缺少致死的外来原因，因此，从现有证据分析，被保险人马承德的死亡原因不应属于保险合同约定的意外事故。根据法律和有关司法解释规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。从举证责任上分析，马京民认为被保险人马承德的死亡符合保险合同中保险责任的约定，进而要求光大保险北京分公司给付保险金，马京民即应对马承德死亡属于意外事故致死负有举证责任，而马京民未能提供证据证明被保险人马承德的死亡因意外事故致死，故马京民的诉讼请求，缺乏事实依据，原审法院不予支持。
此外，就马京民提出的光大保险北京分公司应当在十日内履行给付保险金责任的问题，根据保险法规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。据此，保险人给付保险金的前提条件有两个：一、被保险人或者受益人的申请符合保险合同关于保险责任的约定；二、保险人与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议。本案中，马京民在向光大保险北京分公司提出理赔申请后，因有关证明和资料不完整，光大保险北京分公司以理赔通知书的方式要求马京民补充提供，属于保险人核定保险责任的权利，双方在理赔过程中也未达成有关赔偿或者给付保险金额的协议，因此，马京民的上述主张不能成立，原审法院不予采信。
综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回马京民的诉讼请求。
上诉人马京民不服原审判决，向本院提起上诉，要求撤销原审判决，确认本案保险人是光大永明人寿保险有限公司，保险人承担“原因无法认定”的过错责任，依法支持其诉讼请求。事实和理由如下：1、原审法院关于“马京民与光大永明人寿保险有限公司北京分公司人身保险合同纠纷”的认定错误。2005年9月13日，我和光大永明人寿保险有限公司签订了《委托银行代收及划转保险费合同书》，并填写了该公司的《投保书》。不久，我收到了该公司盖章的《人寿保险合同》，条款中没有“必须进行法医鉴定”和向光大保险北京分公司提供有关证明和资料等内容。其中第十七条名词释义本公司是指光大永明人寿保险有限公司。根据《保险法》第十条规定保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或给付保险金责任的保险公司。因光大永明人寿保险有限公司与我(投保人)订立了保险合同，光大保险北京分公司不是承担赔偿或者给付保险金责任的保险人，故原审判决中光大保险北京分公司的主体不适格。2、我起诉称“免责条款未明确说明不产生效力和本案争议焦点是过错认定的主张”是正确的。《保险法》第十八条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应该向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”保险法规定保险人说明义务比《合同法》第三十九条更加严格。特别是对一些免责条款，必须进行提示和说明，否则该条款不能发生效力，即这些条款并不是签字生效。我诉讼中再三强调：我在收到《人寿保险合同》后才发现所附“老年计划”与投保时所见不同，并提交了投保时收到的“老年计划”作为证据予以证实，而对免责条款是否已明确说明的举证责任依法应由保险人承担。根据最高人民法院研究室《关于对<保险法>第十八条规定的明确说明应如何理解的问题的答复》(2000年l月24日)，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因免责条款不产生效力，本案争议的焦点问题应是确认“原因无法认定”的过错责任，按保险人提供的条款第八条，只有我“通知延误”才承担“原因无法认定”的责任，故根据公平原则，“原因无法认定”的过错责任应由保险人承担。3、原审判决以“因有关证明和资料不完整”和双方在理赔中也未达成协议为由驳回起诉错误。事实是，2006年3月27日，我向保险人报案，该公司的理赔负责人调查后明确表示不需尸检报告，并让我注销户口后理赔。我已依法提供了所能提供的证据，完成了举证责任，在免责条款不产生效力后，如保险人没有证据证明原因属于法定的免责情形，不能拒绝理赔。2006年4月l4日的《理赔文件签收和补充单》已证明不存在所谓的“有关证明和材料不完整”。老人摔倒后经过诊治，抢救无效后身故属意外和被延误抢救之事实已为生效的判决所确认。我在理赔中已和保险人达成了有关协议，按条款不需与光大保险北京分公司达成协议。
综上，保险人的免责条款未明确说明不生效，光大保险北京分公司以“不属于保险责任为由拒绝赔付身故保险金”没有事实和法律依据，因保险人在通知我“注销户口”前没有主张“原因无法认定”，故由于未及时调查导致死因不明的，应由保险人承担举证不能的法律后果和过错责任。
被上诉人光大保险北京分公司答辩称：马京民曾向原审法院起诉过光大永明人寿保险有限公司，后被法院裁定予以驳回，马京民才对我公司提起诉讼，故我公司具备合格的诉讼主体资格。关于人身意外伤害的定义，法律及相关解释有明确的定义。本案被保险人马承德的死亡原因不属于意外事故，亦不属于理赔范围。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
经本院审查，原审法院查明事实属实，本院予以确认。
在本院审理中，马京民提出要求光大保险北京分公司按照同期贷款利率标准支付保险金利息；光大保险北京分公司同时支付误时费，标准是按照上一年北京市的平均工资计算。
另查明：马京民就本案所涉纠纷曾向原审法院提起诉讼，要求光大永明人寿保险有限公司给付意外身故保险金5万元及赔偿误工费、交通损失费等经济损失。原审法院经审理认为，马京民是与光大保险北京分公司签订的保险合同，马京民起诉的被告主体不适格，于2007年5月11日作出（2007）东民初字第3080号民事裁定：驳回马京民的起诉。2007年7月，马京民向原审法院提起本案诉讼。
上述事实有原审法院（2007）东民初字第3080号民事裁定及本案当事人陈述等在案佐证。
本院认为：
一、有关本案光大保险北京分公司的诉讼主体问题。
光大保险北京分公司作为光大永明人寿保险有限公司在京设立的分支机构，其依法在工商行政主管部门登记领取了营业执照，属于法律规定的其他组织，可以作为本案民事诉讼的当事人。此外，原审法院作出的（2007）东民初字第3080号民事裁定已经认定：马京民系与光大保险北京分公司签订的保险合同。因此，光大保险北京分公司系本案适格的主体。马京民的此项上诉理由不成立，本院不予支持。
二、有关“免责条款”的效力问题。
马京民认为，光大保险北京分公司未就免责条款履行说明义务，保险条款不产生法律效力。
本院认为，免责条款系保险合同中有关保险人责任免除的条款，而本案保险条款中有关“身故保险金，其中包括特定意外事故：……身故保险金还包括其他意外事故，指被保险人于本合同有效期内遭受其他意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因此原因导致身故的……”的内容属于保险责任范围或保险理赔条件，并非免责条款。对此，投保人马京民在签订保险合同之前或签订保险合同之时应当知道该条款的内容和法律后果。同时，上述保险责任条款的签订因系双方当事人的真实意思表示，且符合法律规定，应认定合法有效。
三、有关光大保险北京分公司的保险责任。
本案保险条款系保险合同的组成部分，保险人光大保险北京分公司与被保险人马承德、投保人马京民作为保险合同的当事人，均应按照保险条款的约定享受权利和承担义务。现双方当事人对于被保险人马承德的死亡是否属于保险合同约定的意外事故产生分歧。保险条款第十七条约定：“意外事故指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的意外事件。”根据北京盛唐法医学司法鉴定所作出的检验结果及对检验结果进行的解释，已排除了死亡原因的意外情形，据此，被保险人马承德发生的死亡事故不属于保险赔偿范围。马京民在未提交证据证明被保险人马承德的死亡属于意外事故的情况下，保险人光大保险北京分公司不应承担保险责任。对此，原审法院认定并无不当，本院应予维持。
综上，马京民的上诉理由，本院均不予支持，其上诉请求应予驳回。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费八百元，由马京民负担（已交纳）。二审案件受理费八百元，由马京民负担（免交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗 珊
代理审判员 张 濡
代理审判员 武子文
二○○八年十二月十九日
书 记 员 李雪梅
